Опущение стенок влагалища и матки (пролапс гениталий)

Ответы на главные вопросы, которые задают пациентки с опущением и выпадением половых органов (пролапсом):

1. Что такое пролапс тазовых органов?

2. Каковы причины опущения органов малого таза?

3. Какие бывают виды пролапса?

4. Насколько выражен мой пролапс?

5. Как следует лечить пролапс?

6. Какой хирургический способ лечения лучше подойдет для меня?

7. Является ли обязательным использование синтетических сеток во время операции?

8. Насколько успешны хирургические методы лечения?

Что такое пролапс тазовых органов?

Это состояние, которое характеризуется выпячиванием одного или нескольких органов малого таза во влагалище или из него. К органам малого таза, которые могут подвергнуться выпадению, относятся матка, влагалище, кишечник и мочевой пузырь. Пролапс (или по-другому — опущение) тазовых органов возникает, когда ослабевают мышцы, связки и фасции (сеть поддерживающих тканей), которые удерживают эти органы на месте.

Симптомы пролапса включают в себя:

• выраженное тянущее ощущение в области влагалища или в пояснице;
• ощущение припухлости во влагалище или за его пределами;
• нарушение мочеиспускания. Например, замедление мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частое мочеиспускание или постоянные позывы к мочеиспусканию, а также непроизвольное мочеиспускание при кашле или нагрузке;
• симптомы со стороны толстого кишечника. Например, запоры, чувство неполного опорожнения или необходимость нажимать на стенку влагалища для полного опорожнения кишечника;
• дискомфорт во время полового акта.

Каковы причины опущения органов малого таза?

Основной причиной является повреждение нервов, связок и мышц, которые поддерживают органы малого таза. Среди главных факторов, которые вызывают развитие пролапса можно выделить следующие:

• Беременность и роды. Опущение встречается у каждой третей рожавшей женщины. Пролапс может произойти как во время, так и вскоре после родов, или может развиваться в течение многих лет. Тем не менее, важно подчеркнуть, что только у 1-й из 9 женщин (11%) когда-либо в течение жизни понадобится операция по поводу пролапса.
• Старение и менопауза могут привести к дальнейшему ослаблению структур тазового дна из-за дефицита гормонов.
• К избыточному давлению на мышцы тазового дна могут приводить такие факторы, как ожирение, хронический кашель, хронический запор, поднятие тяжестей и физическая нагрузка.
• Некоторые женщины могут унаследовать высокий риск пролапса. Так, некоторые генетические заболевания влияют на прочность соединительной ткани.

Какие бывают виды пролапса?

Пролапс может возникнуть в области передней стенки влагалища (передний отдел), задней стенки влагалища (задний отдел), в области матки или верхней части влагалища (верхний отдел). Но чаще всего пролапс наблюдается одновременно в нескольких отделах. Степень выраженности пролапса может варьировать от небольшого опущения до полного выпадения органов за пределы преддверия влагалища.

Нормальная анатомия тазовых органов

Пролапс (опущение) передней стенки влагалища

Это наиболее распространенный тип пролапса, при котором во влагалище выпячивается мочевой пузырь. Еще этот тип пролапса называют цистоцеле.

Опущение передней стенки влагалища (цистоцеле)

Опущение матки или верхнего свода влагалища(апикальный пролапс)

Опущение матки — состояние, при котором происходит выпадение или грыжевидное выпячивание матки во влагалище. Это вторая по распространенности форма пролапса.

Опущение матки (апикальный пролапс)

Пролапс (опущение) задней стенки влагалища

В случае данной патологии нижняя часть толстой кишки (прямая кишка) выпячивается в области задней стенки влагалища. Еще это состояние называют ректоцеле.

Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле)

Насколько выражен мой пролапс?

У многих женщин (до 40%) имеется незначительная степень пролапса, который сопровождается минимальными симптомами или их может не быть вовсе. Чтобы определить тяжесть пролапса, его степень и форму, необходим непосредственный осмотр врача.

Но главное, что влияет на тактику лечения – это симптомы. Если ваш пролапс не имеет никаких проявлений, то проводить операцию в этом случае не нужно!

Как следует лечить пролапс?

Все виды лечения можно разделить на хирургические и нехирургические.

Нехирургические методы:

• Изменение образа жизни. Пролапс редко является опасным для жизни состоянием, и при отсутствии дискомфорта или других симптомов не требует никакого лечения. Если у вас был диагностирован пролапс, постарайтесь избегать поднятия тяжестей, постоянного натуживания (например, при запоре или кашле), а также сбросьте лишний вес, т.к. данные факторы могут способствовать прогрессированию пролапса.
• Упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля): упражнения для развития мышц тазового дна могут помочь улучшить или предотвратить прогрессирование пролапса на ранних стадиях. Как и любые другие виды физических упражнений, гимнастика для мышц тазового дна требует времени, правильной мотивации и точного выполнения техники упражнений.
• Использование пессариев: пессарии — это специальные влагалищные устройства различных форм и размеров. Пессарии действуют благодаря созданию механической поддержки для опустившихся органов, таким образом, уменьшая соответствующие симптомы. Однако, на сегодняшний день их использование ограничено из-за целого ряда неудобств. Пессарии можно использовать, если вы хотите отложить хирургическое вмешательство или избежать его (например, если у вас есть проблемы со здоровьем, которые существенно увеличивают риск операции). Установка пессария выполняется вашим лечащим врачом. Иногда может потребоваться несколько попыток, прежде чем будет выбран наиболее подходящий размер и тип пессария.

Коррекция пролапса с помощью пессария

Хирургические методы:

Женщинам с наличием симптомов пролапса может быть предложена хирургическая коррекция. Выбор наиболее подходящего варианта хирургического лечения зависит от ряда факторов, таких как возраст, наличие предыдущего хирургического вмешательства, тяжести пролапса и общего состояния вашего здоровья.

На сегодняшний день можно выделить 3 основные группы хирургической коррекции опущения.

• пластика собственными тканями (передняя кольпоррафия, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, манчестерская операция, трансвагинальная экстирпация матки и др.),
• пластика с применением влагалищных сетчатых имплантов (Elivate, OPUR и т.п.)
• лапароскопическая сакровагинопексия.

Пластика влагалища собственными тканями. Этот доступ, как правило, включает в себя разрез стенки влагалища, отделение выпадающего органа от стенки влагалища, усиление слабого места с помощью дополнительных швов и ушивание разреза на влагалище.

Главное преимущество таких операций заключается в простоте выполнения и хорошей переносимости. Но при этом частота рецидивов после таких операций остается довольно высокой. Связано это с тем, что для фиксации выпадающих органов хирург использует собственные ткани, которые и так уже показали свою несостоятельность.

Хирургическое лечение заднего пролапса собственными тканями

Хирургическое лечение переднего пролапса собственными тканями

Поэтому для получения более надежного результата неполноценные связки заменяют синтетическими имплантами (сетками), которые надежно удерживают органы малого таза на месте. К главным недостаткам этой методики можно отнести высокую стоимость качественных сеток и возможный дискомфорт при активной половой жизни.

Хирургическое лечение пролапса с применением сетчатого импланта

Хирургическое лечение пролапса с применением сетчатого импланта

Суть лапароскопической сакровагинопексии сводится к тому, что верхняя часть влагалища и шейка матки надежно фиксируются к крестцу. Эта операция идеально подходит при опущении матки или верхнего свода влагалища (апикальный пролапс).

Рис.9 

Сакровагинопексия

Отдельно стоит упомянуть об операции при стрессовом недержании мочи (при кашле, смехе или физической нагрузке). «Золотым стандартом» при таких состояниях являются так называемые слинговые операции. При такой операции под уретрой проводится специальная синтетическая петля, которая уменьшает подвижность уретры и надежно устраняет недержание мочи. Такая операция может выполняться изолированно или в сочетании с любой вышеописанной методикой.

Какой хирургический способ лечения лучше подойдет для меня?

Не существует единого универсального подхода для всех пациентов. Доступ, который будет выбран при вашей конкретной операции, будет зависеть от многих факторов, включая вид опущения, особенности половой жизни, а также от ваших личных предпочтений. Мы обсудим с вами различные варианты лечения и предложим тот тип операции, который лучше всего подходит для вашего состояния и потребностей. Каждая операция индивидуальна, и поэтому лечение двух разных женщин с одинаковым пролапсом может значительно отличаться.

Можно выделить лишь группы пациенток, которым лучше всего подходит та или иная методика.

Лапароскопическая сакровагинопексия:

Сексуально-активные пациентки, с апикальным пролапсом.

В старшей возрастной группе операцию целесообразно сочетать с надвлагалищной ампутацией матки для получения наилучшего результата.

Влагалищные сетчатые импланты:

Пациентки пожилого возраста с пролапсом различной степени выраженности. В отличие от других методов, надежно устраняет цистоцеле.

Пластика собственными тканями:

Подходит молодым, сексуально-активным пациенткам с небольшими формами пролапса. Максимальный результат удается получить при опущении задней стенки влагалища и при рубцовой деформации промежности.

Слинговые операции:

Пациентки с неудерживанием мочи при кашле, физической нагрузки.

Насколько успешны хирургические методы лечения?

Долгосрочные благоприятные результаты лечения симптомов пролапса наблюдаются приблизительно у 75% женщин, перенесших хирургическое вмешательство с использованием  вагинального доступа и от 90 до 95% женщин, перенесших операцию с использованием лапароскопического доступа. Рецидив пролапса может наблюдаться из-за действия постоянных факторов, которые вызвали первоначальный пролапс, например, запор и слабость тканей тазового дна.