Получить
КОНСУЛЬТАЦИЮ
(495) 752-87-07

Главная » Подготовка договора

Подготовка договора

Если вам предстоит госпитализация, заполните пожалуйста данную информацию. Это позволит нам заранее подготовить все документы и существенно ускорит ваше оформление в день операции.

* — обязательные поля

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Контактный телефон*

Серия и номер паспорта*

Кем выдан паспорт*

Дата выдачи паспорта*

Адрес по прописке*

Фактический адрес проживания (в случае отличия от прописки)

Кто будет производить оплату медицинских услуг (в случае оформления налогового вычета на другое лицо):*
 Вы лично
 Другое лицо