Лекарственный перегруз беременных

Graviora quaedam sunt remedia periculis*

*Некоторые лекарства хуже болезни (лат.)

Большинство лекарственных средств, продающихся как по рецептам, так и безрецептурного отпуска, в своё время являло собой и являет до сегодняшнего дня научное открытие, позволившее решить ту или иную медицинскую проблему. Разработка и исследование любого лекарства продвигает науку и практику вперёд — иногда лишь на один шаг, а иногда — обеспечивая научный прорыв. Однако арсенал лекарственных средств настолько широк, что полипрагмазия уже с конца прошлого столетия стала повседневной реальностью. И тем острее стоит проблема полипрагмазии во время беременности, когда врач, а зачастую и сама женщина, без врачебной рекомендации, стремятся максимально обезопасить беременность и плод с помощью многочисленных достижений фармакологии.

В России одной из глобальных перемен, произошедших в здравоохранении за время «перестроечного» периода, можно считать революционные, по сути, изменения в сфере лекарственного обращения, начавшиеся во всём мире со второй половины XX века, когда лавинообразно стало возрастать количество лекарственных препаратов, исчисляемое в настоящее время десятками тысяч, как отдельно взятых, так и в различных комбинациях. Это создало известную проблему, как минимум, контроля качества лечения.

По каким поводам женщины, как при беременности, так незадолго до неё, принимают лекарства чаще всего? Это четыре наиболее типичных ситуации.

1. Бесплодие, когда лекарства могут быть назначены для стимуляции овуляции.

2. Cостояния, возникающие во время беременности, но не связанные с ней:

острые — боль и жар, инфекции, кашель и насморк, и хронические — бронхиальная астма, эпилепсия, сахарный диабет.

3. Условия, типично связанные с беременностью, — тошнота по утрам, артериальная гипертензия, анемия.

4. Осложнения беременности и родов — угроза выкидыша, преждевременные роды, гестоз, боль при родах.

Только единичные беременности не подпадают под условия этого списка. В итоге практически каждая беременная принимает те или иные лекарственные средства: в мире таких беременных, по данным ВОЗ, — 86%, а в России — 100%.

Кроме того, полипрагмазии способствует положение, согласно которому лекарственная терапия — одна из основных составляющих диспансеризации беременных.

 

Унифицированная оценка риска

 

Принципиальная опасность фармакологических средств для плода состоит в том, что его стремительно размножающиеся клетки очень чувствительны к любым внешним воздействиям. Малейшие нарушения роста и деятельности этих клеток, особенно в первые 3 мес беременности, могут привести к достаточно серьёзным врождённым дефектам развития органов плода и, соответственно, будущего ребёнка. Поэтому на Западе обычно не спешат внедрять новые методы лекарственной терапии во время беременности, предпочитая «торопиться медленно».

Тем не менее оценивать точный вклад лекарственных средств в развитие врождённой патологии сложно — прежде всего, из-за этической невозможности проведения рандомизированных исследований и отсутствия в связи с этим достоверных сведений о применении лекарственных средств беременными.

По данным венгерской службы контроля за врождёнными аномалиями (которая считается одной из лучших в мире), тератогены окружающей среды бывают причиной аномалий развития плода приблизительно в 3% случаев, из них 1% приходится на долю лекарственных препаратов.

Для обозначения потенциальной опасности лекарственных средств для плода в разных странах разрабатывают классификации категорий риска при беременности. Наиболее широко применяется классификация FDA (США), классификация FASS (Швеция) и классификация ADEC (Австралия).

Категории риска, разработанные FDA, приводятся в настоящее время в отечественном Государственном реестре лекарственных средств, «Справочнике лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача», в описаниях препаратов. Однако у этой классификации есть свои неудобства.

Она редко обновляется, очень упрощена и больше акцентирована на тератогенном воздействии лекарственных средств, чем на фетотоксических, не учитывает дозу препарата и клинические ситуации, а большинство лекарственных средств в них характеризуются лишь данными, полученными в экспериментах на животных, и относятся к категории С. Кроме того, многие лекарства (некоторые спазмолитики, местные антисептики, системные антибиотики, гормональные, метаболические средства) не используются в США, поэтому в классификацию FDA не включены.

И всё же в настоящее время это единственный систематизированный источник информации по опасности лекарственных средств во время беременности.

 

Фармакотерапия беременных в числовом выражении

 

Одно из самых масштабных исследований, выполненных ВОЗ в 1987–1988 гг., обнаружило, что среди 14 778 беременных из 22 стран мира по крайней мере одно лекарственное средство принимали 86% женщин. Среднее количество используемых препаратов составило 2,9 (от 1 до 15).

Более современные международные исследования показали, что лекарственные средства получают в среднем 75–86% беременных. Во Франции в1996 г. за период беременности по крайней мере одно лекарственное средство использовали 99% женщин, а в среднем беременные принимали 13,6 наименований лекарств.

В России ситуация ещё острее, что показывают немногочисленные фармако-эпидемиологические исследования, проведённые в России, — таких было два.

В Приморском крае Е.В. Елисеева и её коллеги за период 2004–2007 гг. проанализировали 703 карты беременных, обратившихся к генетику или клиническому фармакологу на сроках беременности от 3 до 32 нед по вопросу возможного отрицательного влияния лекарственных средств на плод. Женщины принимали лекарства преимущественно в период 1–21 нед беременности. При этом наиболее часто медикаментозная терапия проводилась в сроки с первой по третью и с шестой по седьмую недели.

В среднем каждая беременная принимала три лекарственных средства (от 1 до 14). Некоторые из принимаемых препаратов были многокомпонентными. Общее число наименований лекарственных средств составило 2078. Полипрагмазия была отмечена в 85 случаях.

В назначениях лидировала группа антибактериальных препаратов. 42% назначенных лекарственных средств были потенциально опасны для плода — категории C, D и X; и только 3,75% лекарственных средств можно было считать безопасными. 28% женщин использовали лекарственные средства из числа неизученных — они не входили в классификацию FDA, и их риск при беременности не был известен.

По данным другого многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования, проведённого Е.А. Стриженок с коллегами в 2003–2004 гг. в шести городах России (Москва, Калуга, Брянск, Смоленск, Орёл, Липецк), в которое были включены 543 беременных, лекарственную терапию получали 100% беременных.

Только восемь женщин (1,5%) принимали во время беременности исключительно витамины, минералы и препараты железа. Большинству (62%) беременных назначалось от 6 до 15 разнообразных лекарственных средств, причём следует обратить внимание на то, что 15% женщин получали 16–20, а 5% — 21–26 препаратов! На первом месте среди назначенных лекарственных средств были поливитамины.

Среднее количество назначенных препаратов составило 11 — от 1 до 26. Только треть (30,9%) среди всех 5971 случаев проанализированных назначений лекарственных средств были безопасными для беременных (категория А), 11,1 % — относительно безопасны, но риск для плода окончательно не установлен (категория В), 13,5% — представляли потенциальный риск для плода (категории C, D и X). 44,6% всех назначавшихся средств не включены в классификацию FDA, их риск при беременности неизвестен.

Таким образом, с точки зрения безопасности, структура назначаемых лекарственных средств вызывает, возможно, даже большую обеспокоенность, чем их количество.

Без назначения врача лекарственные средства применяли 58% женщин, не соблюдали рекомендации врача по приёму назначенных препаратов 80% беременных.

Данное исследование показало, что тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным международным стандартам:

• широко используются препараты с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности — метионин, рибоксин, хофитол, эссенциале, Магне В6, растительные средства;
• часто назначаются нерациональные комбинации лекарственных средств;
• используются устаревшие схемы лечения;
• допускается полипрагмазия;
• не соблюдаются режим дозирования и длительность терапии (препараты железа и антибактериальные препараты);

и при этом:

• недостаточно применяются современные эффективные препараты (препараты железа, антигипертензивные, антибактериальные средства).

 

Можно ли совсем отказаться от лекарств?

 

Рекомендации некоторых авторов избегать применения любых препаратов во время беременности попросту нереалистичны — у беременных могут быть серьёзные заболевания, которые требуют активного лечения.

В аналитических обзорах ВОЗ и МЗСР РФ отмечается возрастание экстрагенитальной болезненности беременных на 28,3%. В общей структуре преобладают анемия (более 40%), заболевания мочевыводящей системы (21,2%), сердечно-сосудистой системы (17%), желудочно-кишечного тракта (19%). У каждой пятой беременной при обследовании выявляют инфекции, передаваемые половым путём. Исследования, проведённые в разных странах мира, продемонстрировали ответное увеличение потребления лекарств во время беременности.

 

Доказанность vs традиционность

 

Патогенез многих заболеваний и осложнений беременности весьма разнообразен, поэтому в современном акушерстве широко применяется почти весь спектр разнообразных достижений современной фармакологии. В то же время пересмотр с позиций доказательной медицины казавшихся незыблемыми положений исключил из арсенала применявшихся при лечении той или иной нозологической единицы десятки препаратов.

Тем не менее некоторые лекарственные средства, эффективность которых не доказана и которые не показали достоверного влияния на исходы беременностей, применяются и по сей день.

Дело в том, что их неблагоприятное воздействие на состояние матери и плода также не доказано, однако на протяжении многих десятилетий эти препараты успешно использовались в традиционных для отечественной практики схемах терапии. Отказаться от них на общероссийском уровне не позволяет, в первую очередь, отсутствие психологической готовности беременных и консерватизм многих врачей акушеров-гинекологов.

 

Информационные джунгли — ориентация на местности

 

В настоящее время на территории РФ ведение и лечение беременных в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется на основании приказов Минздрава РФ №323 от 05.11.1998 г. «Об отраслевых стандартах объёмов акушерско-гинекологической помощи» и №50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях».

Тем не менее в подавляющем большинстве случаев в стандартах лечения рекомендации по выбору конкретных препаратов не представлены. Это серьёзно затрудняет их использование и применение в клинической практике, когда врачу приходится делать выбор из большого числа лекарственных средств, представленных на фармацевтическом рынке.

Что касается отечественных руководств, то приводимые в них рекомендации по выбору препаратов для лечения различных осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний далеко не всегда основаны на данных, полученных в ходе клинических исследований высокого методологического качества.

Наиболее распространёнными в нашей стране источниками информации о безопасности лекарственных средств у беременных по-прежнему остаются, к сожалению, описание препарата в справочниках лекарственных средств или инструкции производителя по его применению при беременности. Однако зачастую в них содержатся стандартные малоинформативные фразы: «Безопасность для использования во время беременности не установлена», «Применять лишь в случаях, когда польза превышает потенциальный риск», «Использовать с осторожностью, особенно в I триместре» etc. Более того — иногда имеющаяся информация независимых источников не совпадает с рекомендациями фирмы-изготовителя.

Также источниками информации могут служить рецензированная медицинская литература, профессиональные медицинские руководства, конференции и семинары. К сожалению, публикации в российских научных журналах в большинстве случаев поддерживаются фармацевтическими компаниями; при этом, в отличие от профессиональных зарубежных изданий, финансовая заинтересованность авторов в них не указывается.

На Западе этим целенаправленно занимаются различные некоммерческие организации. Наиболее известная из них — «Кокрановское сообщество» (с десятками филиалов в разных странах мира) — взяла на себя сбор, анализ, систематизацию и широкое распространение результатов клинических исследований. И это только один пример. Уже в 1990-х годах фактически во всех западных странах появились собственные мощные медицинские интернет-ресурсы. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на американских и европейских сайтах. Один из крупнейших в мире — сайт Национальной медицинской библиотеки США. И сейчас почти 100% врачей США и около 80% европейских врачей черпают нужную информацию из интернета.

Беременность как физиологическое и психологическое состояние диктует женщине гораздо большую ответственность за здоровье своего тела. Со своей стороны врач, учитывая действительно высокую болезненность нынешних беременных, из желания перестраховаться назначает «агрессивную» лекарственную терапию. В итоге слишком часто число принимаемых беременной лекарств превышает все разумные пределы.

Задача акушера-гинеколога в этой ситуации — информированно, ответственно и беспристрастно подойти к назначению каждого препарата, стараясь минимизировать их количество.

Текст: А.Е. Панов